沈阳旭明木业有限公司“10.30”一般生产安全责任

                                        事故调查组

                                    二零二四年一月九日

                                          目 录

                   一、事故发生单位情况和发生事故设备情况……………1-3

                   二、事故发生经过及应急救援情况………………………4-6

                   三、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失情况........7

                   四、事故发生原因和事故性质……………………………8-13 

                   五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议......14-17

                   六、事故防范和整改措施…………………………………18 

                   七、技术鉴定报告等有关证据材料………………………19

                   八、调查组成员签字………………………………………20

                       一、事故发生单位情况和发生事故设备情况

（一）事故发生单位概况

1.沈阳旭明木业有限公司

沈阳旭明木业有限公司是事故发生单位，该公司成立于2005年7月7日，统一社会信用代码是：91210114774826113R。营业期限：2005年7月7日至2065年7月6日。注册地址：沈阳市于洪区紫沙街10甲-2号 。法定代表人：王*伟（身份证号码21010619661121****）。经营范围: 家具制造，木材干燥。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.厂房出租、承租情况

该厂房为沈阳旭明木业有限公司所有，法定代表人王*伟于2005年初与于洪区政府达成买卖交易，地皮交易金约为60万元。厂房建筑面积约3000平方米，办公室建筑面积约300平方米。厂房内有内燃平衡式叉车2台，拼板机1台、小锯1台、框锯1台、镂铣机1台、雕刻机1台、推台锯1台、砂光机1台、四面刨1台，为沈阳旭明木业所有，以上设备主要用于家具的生产和制造加工。

（二）设备情况    

设备名称（一）：内燃平衡重式叉车，型号规格：CPCD30E，额定起重量：3000Kg，自重：4430Kg，最大起升高度：3000mm，出厂编号：3321951，制造许可证号：TS2410443-2012，制造单位：北京现代京城工程机械有限公司，设备代码：40702101002009060020，下次检验日期：2025年10月（此台叉车为事故现场叉车）。 

设备名称（二）：内燃平衡重式叉车，型号规格：CPCD35E，额定起重量：3500Kg，自重：4720Kg，最大起升高度：4000mm，出厂编号：3401078，制造许可证号：TS2410443-2012，制造单位：北京现代京城工程机械有限公司，设备代码：40702101002009060021，下次检验日期：2025年10月。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一）事故发生经过

2023年10月30日上午9时30分左右，在沈阳市于洪区沈阳旭明木业有限公司艺型车间内，正常开展作业，由于多张不同规格的板材叠放在一起，为了拿取一张工作所需的多层板，车间工人胡*岭操作叉车叉起叠放在所需多层板上的多张板材，向后行驶约两米，将叉车熄火锁止，胡*岭离开叉车作为搬运工与工人张*娟合作抬起一张多层板，二人在移动过程中叉车货叉上的多张板材突然滑落，胡*岭躲闪不及撞到板材跺上，其胸部随即被滑落的板材砸中并挤压在叠放在地面上板材跺右前方棱角上，导致受伤，后由120救护车送到医院，经抢救无效后死亡。

(二)事故现场勘察

事故调查组到达事故现场时，由于抢救伤员，事故叉车已经移动，现场已经无法完全恢复，如图3所示。对事故叉车检测后确认，叉车动力系统、转向系统、行驶系统、制动系统、门架起升机构及前倾机构完好，轮胎完好，整车液压系统未发现漏油现象，整车未发现改装痕迹，制动性能正常。现场模拟使用事故叉车叉起板材熄火静置10分钟未发现起升油缸和倾斜油缸有明显泄压。

                                       图3(现场示意图）

根据询问笔录和现场勘察清点，如图3所示，叉车共叉起的板材数量为32张多层板B和12张密度板C，这些板材叠放在一起，没有捆扎，加上托盘总重量约为1800kg，可见叉车叉板时没有超载。地面上叠放的29张多层板A和地面托盘组成的板材垛的总高度约为850mm，板材垛由下向上有明显的被撞倾斜现象。最上面一张有明显被砸过的痕迹，板材跺棱角处有明显被撞过的痕迹，如图4所示。

                                             图4

（三）救援情况

现场工人第一时间进行应急救援并拨打 120 急救，9时40分，120到达现场，将胡*岭送往广济医院进行救治，10 时30 分，广济医院确认受伤人员胡*岭经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失情况

该起事故中，工人胡*岭死亡，现场一台叉车，未损坏。沈阳旭明木业有限公司领导在事故发生后第一时间带着10万元慰问金慰问家属；保险公司一次性赔偿胡*岭家属103.8175万元；120急救医疗费用2124.65元；抢救费用2917.40元；殡葬、餐费等各种费用约4.5万元；家属近期生活补助费5万元；胡*岭孩子成年前抚养费、胡*岭父亲赡养费约20万元（政府规定标准），事故造成直接经济损失共计143.8万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）调查情况

1.现场检查情况

2023年10月30日10时40分，于洪区市场监督管理局接到于洪区应急管理局的事故通报后，于洪区市场监督管理局、于洪区应急管理局、沙岭街道、于洪区公安分局和沈阳市特种设备检测研究院相关行业专家到达事故现场，联合对事故现场进行了勘查，由于抢救伤员，事故叉车已经移动，现场已经无法完全恢复。对事故叉车检测后确认，叉车动力系统、转向系统、行驶系统、制动系统、门架起升机构及前倾机构完好，轮胎完好，整车液压系统未发现漏油现象，整车未发现改装痕迹，制动性能正常。现场模拟使用事故叉车叉起板材熄火静置10分钟未发现起升油缸和倾斜油缸有明显泄压。

根据询问笔录和现场勘察清点，叉车共叉起的板材数量为32张多层板B和12张密度板C，这些板材叠放在一起，没有捆扎，加上托盘总重量约为1800kg，可见叉车叉板时没有超载。地面上叠放的29张多层板A和地面托盘组成的板材垛的总高度约为850mm，板材垛由下向上有明显的被撞倾斜现象。最上面一张有明显被砸过的痕迹，板材跺棱角处有明显被撞过的痕迹，经专家讨论，初步认定为是一起与叉车相关的一般生产安全责任事故。

2.调查取证

2.1成立事故调查组。经于洪区政府批准，于洪区市场监督管理局负责牵头成立“10.30” 沈阳旭明木业有限公司生产安全事故调查组。事故调查组将依法对沈阳旭明木业有限公司事故相关人员及企业安全生产状况进行调查取证。     

2.2 对公司法定代表人王*伟的调查。王*伟，男，汉族，58岁，身份证号码：21010619661121****。事故厂房系该企业所有，公司于2005年7月7日开始生产，为家具制造，木材干燥行业。事故发生时，王*伟在上班途中接到发生事故通知，9时50分左右到达事故现场，120急救中心正在救援，随后王*伟让单位的几名同事陪同去医院救治。

2.3对该公司生产厂长高*焕的调查。高*焕，女，汉族，55岁，身份证号：23028119691209****，是沈阳旭明木业有限公司生产厂长，主要负责公司生产计划、跟单、日常生产进度及督促安全生产。通过对高*焕的调查了解到，2023年10月30日上午9时，高*焕在公司大车间指导员工进行特制品包装，上午9时35分左右接到公司电话，告诉她艺型车间内胡*岭被板材砸了，挺严重，让她马上到事故现场。随后高*焕立即跑到事故现场，看到在艺型车间内胡*岭被多张板材压在下面，胡*岭的情况不好，高*焕立即拨打了120急救电话。5分钟后120急救车抵达事故现场，医护人员为胡*岭做了心电图，大约5分钟后，120医护人员将胡*岭抬入救护车送至广济医院进行抢救，高*焕也乘坐纪*的车去了广济医院。到广济医院经抢救无效胡*岭死亡，同时高*焕进行了报警。法医和派出所人员中午12时左右到达广济医院，法医要求将死者送至沈阳市尸检中心进行检验，当日17时左右将死者送至沈阳市于洪区殡仪馆进行寄存，19时30分左右到达死者家属家进行慰问与安抚。20时30分回到了单位。高*焕表示，因为事故发生时不在现场，具体情况不太清楚，事后，相关事故情况都是向张*娟了解的。她和安全管理员纪*根据公司相关安全管理制度每月进行一次培训和检查，并且可以提供相关培训和检查记录。

2.4对该公司安全总监纪*的调查。纪*，男，汉族，54岁，身份证号码：21010619700920****，持有安全管理证，有效期至2025年8月，是沈阳旭明木业有限公司安全总监。通过对纪*的调查了解，2023年10月30日9时左右，因该公司大车间有设备螺丝损坏，急需采购，他去沙岭市场进行采购所需的配件。9时40分左右，接到单位电话，告知单位出事了，让他赶紧回单位，具体什么事没说。9时50分到单位时，他看见120急救车在公司院内，医护人员正在对胡*岭进行急救，大约5分钟左右，120救护人员将胡*岭抬入救护车送至广济医院进行抢救。到广济医院后胡*岭经抢救无效死亡。公司生产厂长高*焕进行了报警，派出所警察和法医12时左右到达广济医院，法医要求将死者送至沈阳市尸检中心进行检验，当日17时将死者送至沈阳市于洪区殡仪馆进行寄存，19时30分左右到达死者家属家进行慰问与安抚。晚间20时30分回到了单位。纪*表示，因为事故发生时本人不在现场，具体情况不太清楚。事后，相关情况都是向张*娟了解的。他和生产厂长高*焕根据公司相关安全管理制度每月进行一次培训和检查，并且可以提供相关培训和检查记录。

2.5 对该公司拼板加工工人张*娟的调查。张*娟，女，汉族，35岁，身份证号码：21102219890513****，是沈阳旭明木业有限公司员工。2023年10月30日早9时30分左右，大车间制作产品时需要一块密度板，作为精截班长的胡*岭找到张*娟去抬所需的密度板。由于所需的密度板与多张不同型号的板材叠放在一起，胡*岭就将叉车开到车间内，叉起叠放在所需密度板上的板材后，后退约2米左右，胡*岭将叉车熄火。随后胡*岭从叉车下来与张*娟一起搬运所需的密度板，二人从板材垛抬起所需密度板在叉车前从左向右移动，胡*岭移动至地面上板材垛中间位置时，叉车上的多张板材突然滑落砸向胡*岭，胡*岭发现后迅速向反方向躲避，撞向板材垛的棱角处。同时滑落的板材砸中胡*岭和板材垛的最上层板材，将胡*岭的胸部挤压在板材垛上。然后张*娟第一时间呼救，当时该车间内刘*志正在组装家具，听见板材倒塌的声音后跑过来，二人一起出去叫人帮忙救援，一共大约有20人参与抬板救人。同时厂长高*焕拨打了120急救电话并报警，9时40分左右120急救车到达现场，医护人员对胡*岭进行救援，4、5分钟后直接将胡*岭抬入120急救车上运往广济医院。张*娟表示，她与胡*岭在搬运密度板时因为注意力集中在下方搬运的密度板，没有看见胡*岭是否与叉车货叉上的板材有过触碰，并且她在搬运的过程中也没有与叉车货叉上的板材有过触碰。

2.6对该公司艺型加工工人刘*志的调查。刘*志，男，汉族，60岁，身份证号码：23062119640920****。是沈阳旭明木业有限公司员工。2023年10月30日9时左右，在沈阳市于洪区沙岭镇紫砂街10甲-2号旭明木业家具厂艺型车间内，刘*志当时和胡*岭还有一个女同事（张*娟）在旭明木业家具厂艺型车间内干活，现场没有其他人。因为事发时刘*志在组装家具，是听见声音后才向出事方向看去的，没有看见密度板砸向胡*岭的过程。

2.7对该公司行政人员刘*的调查。刘*，女，汉族，35岁，身份证号码：21142119891205****，事故发生时，刘*不在现场。调查中，刘*提供了该公司安全生产管理机构和安全生产管理制度，同时提供了两台叉车定期检验报告（下次检验日期均为2025年10月），纪*、刘东洋叉车操作证（有效期均至2025年8月），纪*安全管理员证（有效期至2025年8月）。

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因

1.1叉车向后移动，致使货叉上的板垛重心前移，叉车熄火锁定后，未对板垛采取稳定措施，使之处于重心不稳定状态，随时可能失稳倾翻。

1.2由于搬运板材的空间狭窄，胡*岭和张*娟合作搬运板材时碰撞到货叉上处于失稳状态的板垛，致其倾翻。

2、间接原因

沈阳旭明木业有限公司主体责任落实不到位，虽然建立了安全生产制度，对职工进行了安全教育，但安全制度没有真正落实，日常安全生产教育和培训流于形式。主要负责人管理不到位，致使车间作业人员作业过程中麻痹大意，安全意识淡薄。

3、事故性质

经事故调查组调查、取证、分析认定，沈阳旭明木业有限公司“10.30”生产安全亡人事故，是一起与叉车相关的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

1.沈阳旭明木业有限公司作为安全生产责任主体，虽然制定了安全管理制度，但对制度落实不严格，安全生产隐患排查流不彻底，对叉架上板材状态、作业空间等隐患问题没有及时发现和纠正。

2.该公司虽然对职工进行了安全教育，但教育未能深入人心，人员安全意识淡薄，违规操作，导致事故发生。

综上所述，经调查认定沈阳旭明木业有限公司对事故的发生负有管理责任。因该公司在事故发生后，能够立即组织人员进行抢救，对死者家属积极进行安抚赔偿，并得到家属的认可，为社会稳定起到了积极作用。同时，该公司对事故的发生进行了深刻反思，积极配合事故调查组调查事故，对安全隐患积极整改到位。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处以十万元以上二十万元以下罚款”的规定，对沈阳旭明木业有限公司进行处罚。调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司进行行政处罚。

（二）事故相关人员责任认定及处理建议

1.胡*岭，沈阳旭明木业有限公司工人，非叉车操作人员，无证操作叉车，在叉车锁定后，叉架未落地，叉垛上的板材处于失稳状态，现场存在安全隐患没有及时消除，在搬运板材过程中未观察作业环境，未保持安全作业距离，在狭窄的空间内作业，致使叉垛上的板材倾翻，躲闪不及时导致事故发生，对本次事故负主要责任，但其在事故中受伤，经抢救无效后死亡，不予追究责任。

2.王*伟，沈阳旭明木业有限公司负责人（法定代表人），未落实企业负责人职责，对公司安全生产监督管理缺失，导致车间工人安全生产意识淡薄。王*伟未能将安全生产主体责任、管理制度扎实落实到位，未依法履行职责，对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司法定代表人王*伟进行行政处罚。

3.高*焕，沈阳旭明木业有限公司生产厂长，主要负责公司生产计划、跟单、日常生产进度及督促安全生产。未严格落实公司《安全技术操作规程》，对安全培训教育流于形式，对此次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司生产厂长高*焕进行行政处罚。

4.纪*，沈阳旭明木业有限公司安全总监，负责公司作业现场安全工作，未有效落实安全管理人员职责，导致车间工人安全生产意识淡薄，并且在作业时未在现场监督，未能及时发现并制止叉车倒退熄火锁定后货叉未落地，叉垛上的板材处于失稳状态及未保持安全距离作业的不安全行为，对此次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”和第九十二条“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司安全生产管理人员纪*进行行政处罚，其持有的安全管理员证收缴、吊销。

5.张*娟，沈阳旭明木业有限公司工人，配合胡*岭一同搬运板材，在作业时未及时发现叉垛上的板材处于失稳状态及作业空间狭窄的安全隐患，未起到提醒作用，对事故发生负有相应责任。责成沈阳旭明木业有限公司按照公司相关规定对张*娟进行处理。

（三）相关单位的履职情况

1.于洪区沙岭街道办事处，于2023年10月24日10时10分对沈阳旭明木业有限公司进行了现场安全检查，经现场检查，该企业安全生产内业材料完善，基础材料相对健全，基本符合安全生产要求。检查时要求做好隐患排查，自查自改，提高员工安全生产意识。检查时留有现场照片。

2.于洪区市场监督管理局沙岭市场所，在2023年3月21日对沈阳旭明木业有限公司进行了特种设备监督安全检查，该单位院内有一处办公楼共计3层，为办公场所使用，院内西南侧为艺型加工车间，车间内、外各有一台叉车（设备代码为40702101002009060020、40702101002009060021）。行政人员刘*提供了两辆叉车的定期检验报告，现场检查时，下次检验日期为2023年10月，监管人员现场督促企业到期前应提前报检，检验合格后方可继续使用。该公司于2023年8月对两台叉车进行报检，经特检院检验，检验结论为合格，下次检验日期为2025年10月，并将检验报告报送至沙岭市场监管所。叉车操作人员纪*、刘*洋的叉车操作证，有效期至2025年8月；安全管理人员纪*的安全管理员证，有效期至2025年8月，沙岭所执法人员制作了现场检查记录。同时沙岭市场监督管理所对该院内及周边的企业均进行了检查，均有检查记录。

六、事故防范和整改措施

（一）沈阳旭明木业有限公司，应当把保护企业员工生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解安全风险。深刻吸取事故教训，举一反三，在公司内部认真开展安全教育培训，坚决杜绝违章作业行为。

（二）沈阳旭明木业有限公司主要负责人、安全生产管理人员、操作人员，要严格落实市场监管总局的“两个规定”，认真履行安全生产职责，确保本单位安全生产规章制度和操作规程得以实施。进一步落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）相关管理部门，要督促企业落实《五落实五到位规定》和安全生产主体责任，牢固树立安全发展理念，落实安全生产行业监管责任，加大执法监管力度，指导企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，及时消除安全隐患，防范此类事故发生。

七、技术鉴定报告等有关证据材料

1.成立事故调查组报告和批复

2.事故调查组会议纪要及会议签到表

3.事故现场示意图及勘察记录

4.技术鉴定委托书

5.现场笔录

6.调查笔录

7.相关人员身份证及特种设备操作人员管理人员证件

8.沈阳广济医院费用清单

9.居民死亡医学证明书

10.于洪公安分局接报案回执

11.沈阳旭明木业有限公司营业执照

12.事故死亡赔偿协议书

13.事故刑事谅解书

14.事故技术分析报告

15.公司安全生产管理制度、公司安全技术操作规程

16.沈阳旭明木业有限公司事故整改报告

                                          八、 调查组成员签字